GYNÉCOMASTIE

Il s’agit d’un développement de la glande mammaire centré sur  l’aréole, le plus souvent bilatéral et symétrique, de consistance  ferme et sensible à la palpation. Les gynécomasties sont  à différencier des adipomasties qui sont beaucoup plus  fréquentes et correspondent à une accumulation locale de  graisse. Ces adipomasties ne sont pas centrées par rapport  à l’aréole, leur consistance est molle, insensible, bilatérale,  symétrique, mais les deux peuvent être associées (adipo- gynécomastie).

Chez l’adolescent peut apparaître une gynécomastie  transitoire, liée à un déséquilibre hormonal en faveur des  oestrogènes, disparaissant en quelques mois.

Les cancers du sein ont une présentation différente ; il s’agit  de forme rare, touchant l’homme généralement après 40  ans. Ce sont des lésions unilatérales, dures, insensibles,  associées à des déformations ou rétractions du mamelon  voire un écoulement sanglant.

Dans l’intervention type, une incision est réalisée au bord  inférieur de l’aréole. A partir de cette incision, le chirurgien peut  enlever la glande mammaire (mastectomie sous-cutanée) et  la graisse en trop. Souvent en plus de ce geste, le chirurgien  peut pratiquer une lipoaspiration à la périphérie de l’excès  glandulaire afin d’harmoniser l’ensemble.

En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, l’exérèse  peut se faire parfois par lipoaspiration seule. Les cicatrices  sont alors très courtes et peuvent être situées à distance de la  gynécomastie, comme au niveau des régions sous mammaire  ou axillaire.

Lorsque la gynécomastie et l’excès de peau sont très importants,  le chirurgien peut être amené à faire des cicatrices plus longues  et donc plus visibles. Ces cicatrices peuvent alors être péri- mamelonnaires (autour de l’aréole), horizontales et se prolonger  de part et d’autre de l’aréole. Dans les cas extrêmes le chirurgien  peut être amené à greffer l’aréole et le mamelon. D’autres types  de cicatrices sont possibles (verticale, en queue de raquette…),  elles dépendent de chaque cas particulier.

Lors de l’intervention, un drain peut être mis en place en fonction  de la technique utilisée et des habitudes du chirurgien. Ce  drain sert à évacuer les résidus sanguins et lymphatiques qui  pourraient s’accumuler au niveau du site opératoire.

En fin d’intervention, un pansement « modelant » est réalisé,  souvent avec un bandage élastique.

Il s’agit d’une anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement.

L’intervention dure habituellement entre 1 et 3 heures.

Une hospitalisation de 24h est habituellement nécessaire. La durée d’hospitalisation est cependant fonction de la technique chirurgicale employée. En effet une lipoaspiration  simple nécessitera une hospitalisation plus courte qu’une mastectomie sous-cutanée.
Dans certains cas, l’intervention peut se pratiquer en « ambulatoire », c’est-à-dire avec une sortie le  jour même après quelques heures de surveillance.

Le bilan à la recherche d’une cause à la gynécomastie a été  évoqué précédemment.

Chez les hommes obèses ou en surpoids, un régime associé à  des exercices physiques sont instaurés car une perte de poids  peut faire régresser ou même faire disparaître la gynécomastie  (adipomastie). En fonction du contexte anatomique, des  préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs  exprimés par le patient, une stratégie opératoire aura été  décidée. Seront ainsi prédéterminés la technique opératoire  employée et l’emplacement des cicatrices .

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément  aux prescriptions. Le médecin anesthésiste sera vu en  consultation, au plus tard 48 heures avant l’intervention. Votre  chirurgien et l’anesthésiste devront être tenus au courant  de tous les médicaments que vous prenez. En effet, certains  d’entre eux peuvent interférer avec l’anesthésie ou favoriser  les saignements.

Sauf cas particulier, aucun médicament contenant de l’aspirine  ou des anti-inflammatoires ne devront être pris dans les dix  jours précédant l’opération.

L’arrêt du tabac est recommandé au moins un mois avant  et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine  d’un retard de cicatrisation).

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les  premiers jours. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité  des douleurs sera prescrit pendant quelques jours. En cas de lipoaspiration isolée, le patient peut ressentir localement des douleurs à type de « fortes courbatures ». OEdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l’élévation des bras  sont fréquents les premiers temps.

Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est  alors remplacé par un pansement plus léger. Souvent, le pansement  initial est compressif, puis rapidement, un pansement plus léger est associé à un gilet de contention à porter jour et nuit pendant un certain temps. Cette contention aide à la rétraction cutanée et favorise une cicatrisation uniforme.

La durée totale d’arrêt de travail varie de cinq à vingt et un jour. Il est conseillé d’attendre un à deux mois avant de reprendre une activité sportive.

L’amélioration est souvent nette et immédiate. Cependant, un délai de deux à trois mois est nécessaire pour apprécier le  résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que l’oedème  post-opératoire disparaisse et que l’excédent cutané se rétracte. Au-delà de cette période, les tissus gagneront en souplesse progressivement.

La diminution du volume mammaire apporte un confort  physique, notamment lors de l’habillement. Enfin le résultat  est souvent très bénéfique sur le plan psychologique car une  gynécomastie est souvent considérée comme une ombre à la virilité.

En ce qui concerne la stabilité du résultat, plusieurs cas sont  envisageables. Pour les formes glandulaires pures, l’exérèse  glandulaire évite généralement la récidive. Cependant, une  prise de poids importante peut être accompagnée d’une nouvelle  augmentation du volume mammaire (adipomastie) et ceci est d’autant plus fréquent pour les formes à composante graisseuse prédominante.

Certaines imperfections peuvent se rencontrer occasionnellement :

• une asymétrie résiduelle de volume : elle peut être due  à une exérèse moins importante d’un côté que de l’autre,  notamment lorsqu’il existait déjà une asymétrie de volume  avant l’intervention. Dans certains cas, l’asymétrie peut être liée  à un oedème post-opératoire plus important d’un côté : dans ce  cas, le port d’une gaine et l’action des massages permettront  de corriger le défaut. Lorsque l’asymétrie persiste un an après  l’intervention et si elle est gênante, une correction chirurgicale  pourra alors être proposée.
• une asymétrie de hauteur des aréoles et des mamelons :  l’asymétrie est souvent présente avant l’intervention ; cependant,  vous n’y portiez que peu attention voire même, vous  ne l’aviez pas remarquée. Après l’intervention, même si le  chirurgien a essayé de la corriger, l’asymétrie peut persister et  parfois être « démasquée », c’est à dire rendue plus visible. Dans d’autres cas, l’asymétrie peut être liée à la cicatrisation  des tissus sous la peau. Des massages quotidiens associés à  une bonne hydratation aideront à corriger le problème.
• une cupulisation de l’aréole : elle peut être liée à une  exérèse glandulaire trop centrée en arrière de l’aréole sans  harmonisation périphérique. Si elle est gênante, une retouche  chirurgicale pourra être proposée.
• un excédent cutané : après la correction chirurgicale d’une  gynécomastie, un excès cutané n’est pas rare et peut mettre  plusieurs mois à se rétracter. La rétraction cutanée est liée à la  qualité de la peau. Une retouche peut s’avérer souhaitable.
• des zones en creux ou des petits nodules sous la peau :  ils sont liés à la lipoaspiration qui dans certains cas peut  majorer l’aspect de « cellulite ». Ce phénomène est normal :  des massages quotidiens associés à une bonne hydratation  permettront de fractionner ces nodules fibreux et d’éviter les  adhérences en profondeur (aspect de « cellulite »).
• Quant à la question de l’évolution des cicatrices, elle a été  évoquée précédemment.

La sensibilité des mamelons n’est, en général, pas affectée, ou  de façon transitoire pendant quelques mois. L’insensibilité est  exceptionnelle. En revanche, lorsque le chirurgien est amené  à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire, cette dernière peut  devenir définitivement insensible et peut présenter des troubles  de la coloration cutanée (dyschromie).

Une cure de gynécomastie bien que réalisée pour des motivations  essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une  véritable intervention chirurgicale, ce qui implique les risques  liées à tout acte médical, aussi minime soit-il.

Les suites opératoires sont en général simples au décours  d’une cure de gynécomastie. Toutefois, des complications  peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout  acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de  la cure de gynécomastie.

Il faut distinguer les complications liées à l’anesthésie de  celles liées au geste chirurgical.

En ce qui concerne l’anesthésie, lors de la consultation  pré-opératoire obligatoire, le médecin anesthésiste informera  lui-même le patient des risques anesthésiques. Il faut savoir  que l’anesthésie induit dans l’organisme des réactions parfois  imprévisibles et plus ou moins faciles à maîtriser : le fait  d’avoir recours à un anesthésiste parfaitement compétent,  exerçant dans un contexte réellement chirurgical fait que  les risques encourus sont devenus statistiquement extrêmement  faibles.

Il faut en effet garder à l’esprit que les techniques, les produits  anesthésiques et les méthodes de surveillance ont fait  d’immenses progrès ces trente dernières années, offrant une  sécurité optimale, surtout quand l’intervention est réalisée en  dehors de l’urgence chez une personne en bonne santé.

En ce qui concerne le geste chirurgical, en choisissant  un Chirurgien Plasticien qualifié et compétent, formé à ce  type d’intervention, vous limitez au maximum ces risques,  sans toutefois les supprimer complètement.

En pratique, la grande majorité des cures de gynécomasties réalisées dans les règles se passe sans aucun problème. Les  suites opératoires sont simples et les patients sont pleinement  satisfaits de leur résultat. Pourtant, parfois, des complications  peuvent malgré tout survenir :

• Saignement postopératoire et hématome : un saignement  peut survenir dans les heures qui suivent l’intervention.  S’il est important, il se traduira par un gonflement et une  tension douloureuse (hématome) et nécessitera un geste  d’évacuation.
• Phlébite et embolie pulmonaire : la reprise d’une marche  très précoce permet de minimiser ce risque.
• Epanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique  au niveau de la zone de mastectomie est parfois  observée. On parle aussi de lymphocèle ou de sérome. Il peut  nécessiter une ou plusieurs ponctions afin de l’évacuer.
• Infection postopératoire : elle peut se déclarer dans les jours  qui suivent l’opération et se traduit par une fièvre, parfois  supérieure à 39°C. La zone opérée est alors gonflée et rouge,  douloureuse. Un traitement antibiotique peut suffire, mais  souvent un geste chirurgical de drainage est nécessaire.
• Nécrose cutanée : la peau a besoin d’une bonne alimentation  vasculaire (apport en oxygène) pour vivre. Si la vascularisation  est insuffisante ou de mauvaise qualité (traction importante,  hématome, infection, tabagisme…), peut survenir une nécrose  cutanée. Elle sera traitée par des soins et des pansements  adaptés. La cicatrisation sera obtenue mais avec un certain  retard.
• Pneumothorax : très rare, il bénéficiera d’un traitement  spécifique.
• Cicatrices anormales : le chirurgien fait de son mieux pour  faire de belles sutures ; cependant, la cicatrisation est un phénomène  aléatoire et il arrive parfois que les cicatrices ne soient  pas aussi discrètes que voulues. Chez une même personne,  selon les régions du corps, la cicatrisation peut être différente. Ainsi, l’évolution des cicatrices peut être défavorable avec  la survenue de cicatrices hypertrophiques, voire chéloïdes,  d’apparition et dévolution imprévisibles, qui peuvent compromettre  l’aspect esthétique du résultat et requièrent des  traitements locaux spécifiques souvent longs.
• Troubles de la sensibilité cutanée : une altération de la sensibilité  cutanée est fréquente les premiers mois puis s’estompe  avant un retour à la normale. Rarement, peuvent apparaître  de mauvaises informations sensitives avec exagération de  la sensibilité ; ces cas particuliers nécessitent un traitement  spécifique. Comme nous l’avons vu précédemment, lorsque le  chirurgien est amené à greffer la plaque aréolo-mamelonnaire,  celle-ci peut rester définitivement insensible.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement  prendre conscience qu’une intervention chirurgicale,  même apparemment simple, comporte toujours une petite  part d’aléas.

Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure  que celui-ci a la formation et la compétence requises pour  savoir éviter ces complications ou les traiter efficacement le  cas échéant.

Le Docteur Taliah Schmitt pratique les interventions de Chirurgie Esthétique et Reconstructrice dans un établissement agréé par la Haute Autorité de Santé:

• La Clinique Blomet, 136bis rue Blomet 75015 Paris

En fonction des cas, cette intervention pourra en partie être prise en charge par l’Assurance Maladie.